Рег. №____________от__________________

Заведующему МАДОУ «Детский сад № 3»
Витюговой Ларисе Николаевне
от ______________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

________________________________________
реквизиты документа удостоверяющего личность родителя
(законного представителя)

_______________________________________
_______________________________________
______________________________________
зарегистрированного по адресу

______________________________________
адрес фактического проживания

Заявление о приеме
Прошу принять моего ребенка____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество(последнее при наличии)

в МАДОУ «Детский сад № 3», на обучение по образовательной программе дошкольного образования в
группу _____________________________направленности .
направленность группы (общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная, оздоровительная)

дата рождения ребенка «____» ________________ 20_____г.,
реквизиты свидетельства о рождении ________________________________________
адрес места жительства (место пребывания, место фактического проживания) ребенка: ___________________
______________________________________________________________________________________________
Мать (законный представитель):

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

контактные телефоны:_________________________, адрес электронной почты: _________________________
Отец (законный представитель):

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

контактные телефоны:_________________________, адрес электронной почты: _________________________
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ____________________________
______________________________________________________________________________________________
язык образования –________________________,
родной язык из числа языков народов России

_______________________.

Желаемая дата приема на обучение _______________________________________________________________
Необходимый режим пребывания ребенка _________________________________________________________
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и
(или) создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида ___________________________________
____________________________ (реквизиты документа подтверждающего потребность (заключение ПМПК, ИПРА))
Дата _________________

подписи

_____________/___________________________

С Уставом МАДОУ «Детский сад № 3», лицензией на осуществление образовательной деятельности,
образовательной программой МАДОУ «Детский сад № 3», учебно-программной документацией, локальными
нормативными актами и иными документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников МАДОУ «Детский сад № 3», с
Постановлением администрации ГО Верхняя Пышма «О закреплении территорий городского округа Верхняя
Пышма за муниципальными дошкольными образовательными учреждениями», в том числе через
официальный сайт МАДОУ «Детский сад № 3» ознакомлен(а).
Дата _________________

подписи

_____________/___________________________