Заведующему МАДОУ «Детский сад № 3»
Витюговой Ларисе Николаевне_____
(фамилия имя отчество заведующего)

от_____________________________________
(фамилия имя отчество родителя (законного представителя)

______________________________________
Паспорт _____________________________
(серия, номер)

______________________________________
______________________________________
выдан

проживающей (щего) по адресу:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
контактные телефоны родителя
(законного представителя):
______________________________________
СОГЛАСИЕ
на обучение ребенка по адаптированной
образовательной программе дошкольного образования
МАДОУ «Детский сад № 3»
Я_________________________________________________________________________,
ФИО родителя (законного представителя)

являясь родителем (законным представителем) ребенка _________________________________
_________________________________________________________________________________,
ФИО ребенка, дата рождения

руководствуясь ч.3 ст.55 Федерального закона 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» и на основании рекомендаций психолого-медико-педагогической
комиссии (ПМПК) заключение № _______ от «_____» _________20____г., заявляю о согласии
на обучение по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования
МАДОУ «Детский сад № 3» моего ребенка_____________________________________________
_________________________________________________________________________________.
ФИО ребенка

Согласие может быть отозвано путем предоставления в Образовательную организацию
заявления в письменной форме в соответствии с требованиями законодательства РФ.

«__»_________20__год

Подпись__________/__________________/